理学療法初回問診 テンプレート

初回の理学療法は、カルテに経過が入っていると進みやすいです。このテンプレートは、来院前に連絡先、けがの状況、痛みの程度、目標を集めます。

こんなときに

• 新規患者を迎える外来理学療法クリニック
• 評価予約後に送る来院前リンク
• スマホでけがの経過を集めるスポーツ医学

来院の理由に絞ってください。どこが痛いか、いつ始まったか、何に戻りたいか。詳細な病歴表は、EHRがあるならそちらに任せます。

予約確認と一緒にフォームを送り、評価前に回答を用意してください。クリニック外に簡単な記録が欲しいときは、CSVに書き出します。

このテンプレートの質問

1. 患者の氏名 *
   氏名
2. メール *
   メール
3. 電話番号 *
   電話
4. 生年月日 *
   日付
5. 紹介医（いる場合）
   短文
6. 主な痛みまたはけがの部位 *
   短文
7. けがまたは症状はどのように始まりましたか？ *
   長文
8. 症状はいつ始まりましたか？ *
   日付
9. いまの平均的な痛みの程度 *
   評価スケール
10. 症状が良くなる・悪くなる要因は？ *
    長文
11. いま難しい活動は？ *
    長文
12. この問題で以前に理学療法や手術を受けましたか？ *
    はい / いいえ
13. 知っておくべき薬やアレルギー *
    長文
14. 何に戻りたいですか？ *
    長文
15. 署名（氏名を入力） *
    短文