心理療法初回問診 テンプレート

初回のセッション時間は短いです。このテンプレートは、連絡先、主訴、目標を事前に集め、書類ではなく文脈から始められるようにします。

こんなときに

• 新規クライアントを迎える個人セラピストとグループ施設
• 初回予約後に送るセッション前リンク
• ビデオセッション前に問診が必要なテレヘルス

臨床的な深さはセッションに任せてください。フォームでは連絡の安全（緊急連絡先）、主訴のテーマ、目標だけで、初回1時間の計画は足ります。

カップル向けのカウンセリング初回問診と並べて使えます。関係性より個人のメンタルヘルス向けクリニックにはこちらを使ってください。

このテンプレートの質問

1. 氏名 *
   氏名
2. メール *
   メール
3. 電話番号 *
   電話
4. 希望の連絡方法 *
   択一 電話, SMS, メール
5. 生年月日 *
   日付
6. 緊急連絡先の氏名 *
   氏名
7. 緊急連絡先の電話 *
   電話
8. あなたとの続柄 *
   短文
9. いまセラピーを求めている理由は？ *
   長文
10. 最近、当てはまるものはありますか？
    チェックボックス 不安や心配, 気分の落ち込みやうつ, 仕事や学校のストレス, パートナーや家族の緊張, トラウマや悲しみ, 睡眠の問題, その他
11. 以前にセラピーを受けたことはありますか？ *
    はい / いいえ
12. 現在、メンタルヘルス向けの薬を服用していますか？ *
    はい / いいえ
13. 数か月後、何が変わっていてほしいですか？ *
    長文
14. 希望のセッション形式 *
    プルダウン 対面, ビデオ, どちらでも
15. 初回の前に、ほかに知っておいてほしいことは？
    長文
16. 署名（氏名を入力） *
    短文