Formulaire d'admission en thérapie Modèle

Une première heure de thérapie passe vite. Ce modèle recueille les contacts, les motifs de consultation et les objectifs à l'avance pour que vous puissiez commencer avec du contexte plutôt que de la paperasse.

Idéal pour

• Thérapeutes individuels et cabinets qui accueillent de nouveaux clients
• Un lien pré-séance envoyé après la première réservation
• Pratiques de télésanté qui ont besoin de l'admission avant les séances vidéo

Gardez la profondeur clinique pour la séance. Utilisez le formulaire pour la sécurité des contacts (contact d'urgence), les thèmes présents et les objectifs, ce qui suffit pour planifier la première heure.

Ce modèle complète notre formulaire d'admission en counseling pour le travail de couple. Utilisez celui-ci quand la pratique concerne la santé mentale individuelle plutôt que les relations.

Questions de ce modèle

1. Nom complet *
   Nom
2. E-mail *
   E-mail
3. Numéro de téléphone *
   Téléphone
4. Mode de contact préféré *
   Choix unique Appel téléphonique, SMS, E-mail
5. Date de naissance *
   Date
6. Nom du contact d'urgence *
   Nom
7. Téléphone du contact d'urgence *
   Téléphone
8. Lien avec vous *
   Texte court
9. Pourquoi consultez-vous en thérapie en ce moment ? *
   Texte long
10. Lesquels de ces éléments vous semblent présents en ce moment ?
    Cases à cocher Anxiété ou inquiétude, Humeur basse ou dépression, Stress au travail ou à l'école, Tension relationnelle ou familiale, Traumatisme ou deuil, Problèmes de sommeil, Autre chose
11. Avez-vous déjà suivi une thérapie ? *
    Oui ou non
12. Prenez-vous actuellement des médicaments pour la santé mentale ? *
    Oui ou non
13. Qu'espérez-vous voir changer dans quelques mois ? *
    Texte long
14. Format de séance préféré *
    Liste déroulante En personne, Vidéo, L'un ou l'autre convient
15. Autre chose que nous devrions savoir avant de nous rencontrer ?
    Texte long
16. Signature (tapez votre nom complet) *
    Texte court