심리치료 인테이크 폼 템플릿

첫 치료 시간은 짧습니다. 이 템플릿은 연락처, 주호소, 목표를 미리 모아 서류 대신 맥락으로 시작할 수 있게 합니다.

이런 경우에

• 신규 내담자를 받는 개인 치료사와 그룹 클리닉
• 첫 예약 후 보내는 세션 전 링크
• 화상 세션 전 인테이크가 필요한 원격 진료

임상적 깊이는 세션에 맡기세요. 폼에서는 연락 안전(비상 연락처), 주호소 주제, 목표만으로 첫 1시간 계획에 충분합니다.

커플 상담 인테이크 템플릿과 함께 쓸 수 있습니다. 관계보다 개인 정신건강 클리닉에는 이쪽을 사용하세요.

이 템플릿의 질문

1. 성함 *
   이름
2. 이메일 *
   이메일
3. 전화번호 *
   전화번호
4. 선호하는 연락 방법 *
   객관식 전화, 문자, 이메일
5. 생년월일 *
   날짜
6. 비상 연락처 성함 *
   이름
7. 비상 연락처 전화 *
   전화번호
8. 당신과의 관계 *
   짧은 텍스트
9. 지금 치료를 찾는 이유는 무엇인가요? *
   긴 텍스트
10. 요즘 해당되는 것은?
    체크박스 불안이나 걱정, 기분 저하나 우울, 일이나 학교 스트레스, 파트너나 가족 긴장, 트라우마나 슬픔, 수면 문제, 그 외
11. 이전에 치료를 받은 적이 있나요? *
    예 또는 아니요
12. 현재 정신건강 관련 약을 복용 중인가요? *
    예 또는 아니요
13. 몇 달 후 무엇이 달라지길 바라세요? *
    긴 텍스트
14. 선호하는 세션 형식 *
    드롭다운 대면, 화상, 둘 다 가능
15. 만나기 전에 알아야 할 다른 내용이 있나요?
    긴 텍스트
16. 서명 (성함을 입력해 주세요) *
    짧은 텍스트