Formulario de liberación de historial dental Plantilla

Los pacientes cambian de dentista y necesitan que se transfieran los expedientes. Esta plantilla captura quién solicita los archivos, a dónde deben ir, y una autorización firmada clara.

Ideal para

• Consultorios dentales enviando expedientes a una nueva práctica
• Pacientes pidiendo copias para referencia a especialista
• Un enlace en recepción en lugar de un paquete papel tipo HIPAA

Es una autorización práctica para transferencias del día a día, no un memo legal completo. Mantén tu aviso de privacidad aparte y haz revisar el texto por asesoría legal para tu jurisdicción si necesitas una autorización HIPAA formal.

Pregunta qué registros enviar para que el personal no mande el expediente completo por defecto. Un campo de firma hace la solicitud más clara que un nombre escrito solo.

Preguntas de esta plantilla

1. Nombre completo del paciente *
   Nombre
2. Fecha de nacimiento *
   Fecha
3. Número de teléfono *
   Teléfono
4. Email
   Email
5. Nombre del consultorio dental que libera *
   Texto corto
6. Dirección del consultorio que libera *
   Texto largo
7. Nombre del consultorio dental receptor *
   Texto corto
8. Dirección, fax o email del consultorio receptor *
   Texto largo
9. ¿Qué registros deben liberarse? *
   Casillas Expediente completo, Radiografías e imágenes, Plan de tratamiento, Registro periodontal, Historial de facturación / seguro, Otro (describir abajo)
10. Motivo de esta solicitud *
    Texto largo
11. Autorizo la liberación de los historiales dentales descritos arriba *
    Sí o no
12. Firma del paciente o tutor *
    Firma
13. Fecha de hoy *
    Fecha