Zahnakten-Freigabeformular Vorlage

Patienten wechseln den Zahnarzt und brauchen übertragene Akten. Diese Vorlage erfasst, wer die Unterlagen anfordert, wohin sie sollen, und eine klare unterzeichnete Autorisierung.

Ideal für

• Zahnarztpraxen, die Akten an eine neue Praxis senden
• Patienten, die Kopien für eine Facharztüberweisung anfordern
• Ein Link an der Rezeption statt eines papiernen HIPAA-Pakets

Das ist eine praktische Autorisierung für den Alltag, kein vollständiges Rechtsmemo. Halten Sie Ihre Datenschutzhinweise getrennt und lassen Sie den Text für Ihre Rechtsordnung prüfen, wenn Sie eine formelle HIPAA-Autorisierung brauchen.

Fragen Sie, welche Akten gesendet werden sollen, damit das Team nicht standardmäßig die ganze Akte verschickt. Ein Unterschriftsfeld macht die Anfrage klarer als ein getippter Name allein.

Fragen in dieser Vorlage

1. Vollständiger Name des Patienten *
   Name
2. Geburtsdatum *
   Datum
3. Telefonnummer *
   Telefon
4. E-Mail
   E-Mail
5. Name der freigebenden Zahnarztpraxis *
   Kurztext
6. Adresse der freigebenden Praxis *
   Langtext
7. Name der empfangenden Zahnarztpraxis *
   Kurztext
8. Adresse, Fax oder E-Mail der empfangenden Praxis *
   Langtext
9. Welche Akten sollen freigegeben werden? *
   Kontrollkästchen Vollständige Akte, Röntgen und Bildgebung, Behandlungsplan, Parodontale Dokumentation, Abrechnungs- / Versicherungshistorie, Sonstiges (unten beschreiben)
10. Grund dieser Anfrage *
    Langtext
11. Ich autorisiere die Freigabe der oben beschriebenen Zahnakten *
    Ja oder Nein
12. Unterschrift des Patienten oder Erziehungsberechtigten *
    Unterschrift
13. Heutiges Datum *
    Datum