Modulo rilascio cartella dentale Modello

I pazienti cambiano dentista e hanno bisogno di spostare le cartelle. Questo modello registra chi richiede i file, dove devono andare, e un'autorizzazione chiara firmata.

Ideale per

• Studi dentistici che inviano cartelle a un nuovo studio
• Pazienti che richiedono copie per un invio a uno specialista
• Un link in reception al posto di un pacchetto cartaceo in stile HIPAA

Questa è un'autorizzazione pratica per i trasferimenti quotidiani, non un memo legale completo. Tieni l'informativa privacy dello studio separata e fai revisionare il testo al tuo consulente legale se ti serve un'autorizzazione HIPAA formale.

Chiedi quali cartelle inviare così lo staff non spedisce l'intera cartella per impostazione predefinita. Un campo firma rende la richiesta più chiara di un solo nome digitato.

Domande di questo modello

1. Nome e cognome del paziente *
   Nome
2. Data di nascita *
   Data
3. Numero di telefono *
   Telefono
4. Email
   Email
5. Nome dello studio che rilascia *
   Testo breve
6. Indirizzo dello studio che rilascia *
   Testo lungo
7. Nome dello studio che riceve *
   Testo breve
8. Indirizzo dello studio che riceve o fax / email *
   Testo lungo
9. Quali cartelle devono essere rilasciate? *
   Caselle di spunta Cartella completa, Radiografie e imaging, Piano di trattamento, Charting parodontale, Storico fatturazione / assicurazione, Altro (descrivi sotto)
10. Motivo di questa richiesta *
    Testo lungo
11. Autorizzo il rilascio delle cartelle dentali descritte sopra *
    Sì o no
12. Firma del paziente o tutore *
    Firma
13. Data di oggi *
    Data