歯科カルテ開示同意フォーム テンプレート

患者が歯科医院を変えると、カルテの移動が必要になります。このテンプレートは、誰が記録を求め、どこへ送るか、明確な署名付き承認を集めます。

こんなときに

• 新しい医院へカルテを送る歯科クリニック
• 専門医紹介のコピーを求める患者
• 紙のHIPAA様式の代わりに受付で配るリンク

これは日常の移管向けの実用的な承認であり、完全な法的メモではありません。プライバシー通知は別に置き、正式なHIPAA承認が必要なら管轄の弁護士に文言を確認してください。

送る記録を指定してもらい、スタッフがデフォルトで全カルテを送らないようにします。署名欄は、氏名入力だけより依頼が明確になります。

このテンプレートの質問

1. 患者の氏名 *
   氏名
2. 生年月日 *
   日付
3. 電話番号 *
   電話
4. メール
   メール
5. 開示元の医院名 *
   短文
6. 開示元の住所 *
   長文
7. 受け取り医院名 *
   短文
8. 受け取り先の住所またはFAX / メール *
   長文
9. 開示する記録は？ *
   チェックボックス 全カルテ, レントゲンと画像, 治療計画, 歯周チャート, 請求 / 保険履歴, その他（下で説明）
10. この依頼の理由 *
    長文
11. 上記の歯科記録の開示を承認します *
    はい / いいえ
12. 患者または保護者の署名 *
    署名
13. 本日の日付 *
    日付